申请人的基本情况、被申请人的名称、复议请求（比如请求撤销被申请人的处理行为；请求依法赔偿等）、复议的事实和理由（能够证明行政机关违法行为及损害你的合法权益的证据材料等）、提出复议申请的日期。举个例子：

行政复议申请书（标题）

    　申请人：×××（你的姓名），男，42岁，个体工商户（你的职业）家住××号（你的通信地址）邮编××××××，电话××××××××（便于及时与你联系）。

    　被申请人：×××局（你认为损害你的合法权益的行政机关的名称）

    　复议请求：请求撤销×××局××字××号《关于××行政处罚决定书》。

    　复议的事实和理由：（这一段是整个复议申请书的主体，也是最重要的一个部分，将能够说明行政机关的行为违法，不公正以及给你的合法权益造成损害的事实、证据及相关的材料，都实事求是地摆出来）

此致

××政府或××局（受理你的复议申请的行政机关名称）

申请人×××

（如果是公民请亲笔签名或盖上私章，如果是单位别忘了盖上公章）
×年×月×日（写此申请书的日期）